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致4人死亡的明光市客運(yùn)電梯安裝施工較大事故調(diào)查報(bào)告公布近日,省質(zhì)監(jiān)局網(wǎng)站公布了明光市一起較大事故調(diào)查報(bào)告,詳細(xì)內(nèi)容如下: 明光市“2017.11.26”客運(yùn)電梯 安裝施工較大事故調(diào)查報(bào)告 2017年11月26日18時(shí)許,位于滁州明光市的明城國(guó)際城市商業(yè)綜合體維也納國(guó)際酒店在建工地發(fā)生一起客運(yùn)電梯安裝施工事故,造成4人死亡。 依據(jù)《特種設(shè)備安全法》、《安全生產(chǎn)法》、《建筑法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《安徽省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等法律法規(guī)規(guī)定,經(jīng)與有關(guān)部門(mén)協(xié)商,并請(qǐng)示省政府批復(fù)同意,由省質(zhì)監(jiān)局會(huì)同省監(jiān)察廳、省公安廳、省住建廳、省國(guó)資委、省安全監(jiān)管局、省總工會(huì)、滁州市人民政府以及有關(guān)電梯施工、建筑施工方面的技術(shù)、管理專家組成明光市2017“11·26”客運(yùn)電梯安裝施工較大事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)省人民檢察院派員參加。 事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證等,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議,并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出了事故防范和整改建議。 一、事故概述 (一)事故發(fā)生時(shí)間:2017年11月26日18時(shí)許。 (二)事故發(fā)生單位:安徽省快速富佳電梯有限公司。 (三)事故發(fā)生地點(diǎn):明光市明城國(guó)際城市商業(yè)綜合體(以下簡(jiǎn)稱項(xiàng)目)維也納國(guó)際酒店B區(qū)1#電梯井內(nèi)。 (四)事故類(lèi)別:高處墜落傷害。 (五)傷亡人數(shù):死亡4人。 (六)死亡人員情況: 1.馬祥文,男,49歲,安徽省壽縣人,家庭住址:壽縣小甸鎮(zhèn)雙灣村南頭組。電梯安裝作業(yè)人員證號(hào): 342422196803197132,發(fā)證機(jī)關(guān):江蘇省南通市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局,有效期至2018年4月20日。 2.馬祥啟,男,49歲,安徽省壽縣人,家庭住址:壽縣小甸鎮(zhèn)雙灣村四方郢組,電梯安裝作業(yè)人員證號(hào):342422196806057012,發(fā)證機(jī)關(guān):江蘇省南通市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局,有效期至2018年5月7日。 3.馬亞南,男,40歲,安徽省壽縣人,家庭住址:壽縣小甸鎮(zhèn)雙灣村南頭組,無(wú)電梯安裝作業(yè)人員證。 4.張友孔,男,53歲,安徽省壽縣人,家庭住址:壽縣小甸鎮(zhèn)小甸街道西莊組,無(wú)電梯安裝作業(yè)人員證。 二、事故基本情況 : (一)事故發(fā)生單位基本情況 : 安徽省快速富佳電梯有限公司(以下簡(jiǎn)稱富佳公司),法定代表人:楊偉成。 經(jīng)營(yíng)范圍:電梯安裝、改造、維修,電梯及配件銷(xiāo)售、保養(yǎng)及配套服務(wù),叉車(chē)、起重機(jī)械售后服務(wù)(涉及專項(xiàng)審批的除外);電腦軟件、五金交電、空調(diào)、建材、百貨銷(xiāo)售;電腦廣告制作創(chuàng)意;商務(wù)信息咨詢服務(wù)。 持有中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安裝改造維修許可證(電梯安裝、維修A級(jí),改造C級(jí)),證號(hào):TS3334004-2020,有效期至2020年10月12日。 (二)相關(guān)單位基本情況 : 1.項(xiàng)目建設(shè)單位:明光市正元置業(yè)房地產(chǎn)有限公司(以下簡(jiǎn)稱正元公司)。經(jīng)營(yíng)范圍:房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)、銷(xiāo)售,水電安裝;建材銷(xiāo)售。2016年8月以前,持有《中華人民共和國(guó)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司資質(zhì)證書(shū)》,法定代表人:劉忠平,證書(shū)編號(hào):ZX5218-3411820024002,2016年8月26日到期。2017年8月以后,持有《中華人民共和國(guó)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司暫定資質(zhì)證書(shū)》,法定代表人:卜見(jiàn)周,證書(shū)編號(hào):明房開(kāi)(2017)006,有效期至2018年8月8日。 2.項(xiàng)目土建施工單位:合肥建工集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱建工公司)。具有建筑工程施工總承包特級(jí)、市政工程施工總承包一級(jí)和鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包一級(jí)企業(yè)資質(zhì)。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》,證號(hào):D134002380,有效期至2020年12月4日。 3.項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位:北京通程泛華建筑工程顧問(wèn)有限公司(以下簡(jiǎn)稱泛華公司),工程設(shè)計(jì)建筑行業(yè)甲級(jí)。設(shè)計(jì)許可證證號(hào):A111011225(六),有效期至2020年12月4日。 4.項(xiàng)目電梯制造單位:杭州西奧電梯有限公司(以下簡(jiǎn)稱西奧公司)。持有《特種設(shè)備制造許可證(電梯制造 A級(jí))》,證號(hào):TS2310186-2019,有效期至2019年3月19日。 5.項(xiàng)目監(jiān)理單位:滁州市誠(chéng)信建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司(以下簡(jiǎn)稱誠(chéng)信公司)。具有房屋建筑工程監(jiān)理、市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì),證書(shū)編號(hào):E134000336-4/1,有效期至2021年3月4日。 (三)項(xiàng)目基本情況 : 1.項(xiàng)目概況。正元公司于2014年通過(guò)明光市政府公開(kāi)拍賣(mài),以9960萬(wàn)元競(jìng)得明光市明珠路與龍山路交匯處的58畝土地使用權(quán)?偨ㄖ娣e約12萬(wàn)平方米,分為A、B區(qū)(事故電梯安裝施工地點(diǎn)位于B區(qū)),地面約9萬(wàn)平方米,地下約3萬(wàn)平方米。2014年8月開(kāi)工建設(shè),土建施工單位為建工公司。2016年10月9日正元公司原股東將該項(xiàng)目的全部股權(quán)轉(zhuǎn)讓給卜見(jiàn)周,卜見(jiàn)周任正元公司法定代表人,同時(shí)追加注冊(cè)資金至10068萬(wàn)元,將該項(xiàng)目改名為明城國(guó)際城市商業(yè)綜合體。 2.項(xiàng)目設(shè)計(jì)情況。2014年2月22日正元公司與泛華公司簽訂《建筑工程設(shè)計(jì)合同》,2014年4月完成施工圖紙?jiān)O(shè)計(jì),設(shè)計(jì)圖紙經(jīng)審圖單位審查合格。設(shè)計(jì)圖中事故電梯井道頂板無(wú)預(yù)埋吊鉤設(shè)計(jì),其后也未就預(yù)埋吊鉤進(jìn)行過(guò)設(shè)計(jì)變更。 3.項(xiàng)目監(jiān)理情況。2014年6月正元公司與誠(chéng)信公司簽訂《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》,監(jiān)理范圍即正元廣場(chǎng)施工范圍質(zhì)量與安全,明確了雙方的權(quán)利和義務(wù)。卜見(jiàn)周任正元公司法定代表人后,未變更2014年6月與誠(chéng)信公司簽訂的《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》,繼續(xù)履行原合同。 4.項(xiàng)目施工情況。2014年1月28日,正元公司與建工公司簽訂《建設(shè)工程施工合同》,明確明光市正元廣場(chǎng)土建施工由建工公司承包,建筑面積為11.5萬(wàn)平方米。2015年9月5日事故電梯井道頂板土建工程澆灌封頂,電梯井道頂板的3個(gè)吊鉤也同時(shí)預(yù)埋,9月25日項(xiàng)目主體結(jié)構(gòu)封頂。卜見(jiàn)周任正元公司法定代表人后,未變更2014年1月28日與建工公司簽訂的《建設(shè)工程施工合同》,繼續(xù)履行原合同。 (四)事故電梯情況 1.項(xiàng)目電梯采購(gòu)情況: 第一階段。2014年9月,正元公司與浙江梅輪電梯股份有限公司簽訂了《電梯設(shè)備訂貨合同》(以下簡(jiǎn)稱合同1)。 第二階段。2016年10月,卜見(jiàn)周任正元公司法定代表人后,將與浙江梅輪電梯股份有限公司簽訂的合同1作廢,并于2017年3月與富佳公司銷(xiāo)售分公司簽訂了《電梯設(shè)備采購(gòu)合同》(以下簡(jiǎn)稱合同2)。合同約定垂直電梯制造商為西奧公司,共29臺(tái),自動(dòng)扶梯及自動(dòng)人行道制造商為浙江梅輪電梯股份有限公司,自動(dòng)扶梯22臺(tái),自動(dòng)人行道2臺(tái)。同時(shí)正元公司與富佳公司簽訂了《電梯設(shè)備安裝合同》(以下簡(jiǎn)稱合同3),約定電梯安裝單位為富佳公司,事故電梯包含在合同2和合同3內(nèi)。 第三階段。項(xiàng)目電梯安裝工程委托情況。2017年8月29日,西奧公司與富佳公司簽訂了《電梯設(shè)備買(mǎi)賣(mài)合同》(以下簡(jiǎn)稱合同4)。2017年9月19日,西奧公司與富佳公司簽訂了《電梯安裝委托書(shū)》,將該公司制造的11臺(tái)電梯(含事故電梯)委托富佳公司安裝,向富佳公司提供了電梯安裝工藝,對(duì)富佳公司技術(shù)人員、質(zhì)保人員、安裝人員進(jìn)行了電梯安裝培訓(xùn)和安全指導(dǎo)。 項(xiàng)目電梯安裝施工情況: 2017年9月20日,建工公司向正元公司發(fā)出《關(guān)于明光正元廣場(chǎng)A區(qū)、B區(qū)移交電梯、扶梯安裝作業(yè)面及安全管理要求的函》,該函明確該項(xiàng)目主體結(jié)構(gòu)和二次結(jié)構(gòu)全部完成并通過(guò)驗(yàn)收,現(xiàn)場(chǎng)具備安裝電梯、扶梯條件;同時(shí)提出了現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)因素,要求正元公司督促電梯安裝單位做好施工現(xiàn)場(chǎng)安全。但未提及電梯井道頂板吊鉤。 2017年9月19日和11月16日富佳公司兩次給正元公司發(fā)出《工作聯(lián)系單》,就井道內(nèi)垃圾清理,相關(guān)土建工程情況進(jìn)行了工作聯(lián)系,但未提及吊鉤問(wèn)題,2017年9月19日的《工作聯(lián)系單》由正元公司李家科簽收。 2017年9月25日富佳公司就11臺(tái)電梯(包含事故電梯)安裝向明光市市場(chǎng)監(jiān)督管理局提交了《特種設(shè)備安裝改造維修告知書(shū)》。同日,明光市市場(chǎng)監(jiān)督管理局向富佳公司出具了《特種設(shè)備施工告知接收單》。 2017年11月10日馬樹(shù)貴班組進(jìn)場(chǎng)安裝,2017年11月11日,富佳公司明光項(xiàng)目負(fù)責(zé)人林曉勇向馬樹(shù)貴進(jìn)行了安裝前的質(zhì)量技術(shù)、安全技術(shù)交底,質(zhì)量技術(shù)交底要求馬樹(shù)貴按照富佳公司編制的施工方案進(jìn)行施工;安全技術(shù)交底要求馬樹(shù)貴做好現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù),穿戴防護(hù)用品。2017年11月11日,富佳公司安全總監(jiān)張建到工地現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了巡查,此時(shí)事故電梯尚未安裝。 (五)事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況 事故電梯系15層14站14門(mén),地上14層,地下一層。已安裝了轎廂、轎廂導(dǎo)軌、對(duì)重導(dǎo)軌,井道內(nèi)驅(qū)動(dòng)主機(jī)支座;其主機(jī)、控制柜、門(mén)機(jī)、轎廂門(mén)、層門(mén)及門(mén)套、限速器、緩沖器、呼梯盒、曳引鋼絲繩、通訊電纜等均未安裝。 事故電梯底坑內(nèi)轎廂導(dǎo)軌支架有被物體撞擊變形的痕跡;電梯井道底坑內(nèi)可見(jiàn)已經(jīng)損壞的轎廂;電梯驅(qū)動(dòng)主機(jī)墜落在底坑內(nèi);底坑內(nèi)可見(jiàn)已經(jīng)損壞的張緊輪;轎廂上橫梁已錯(cuò)位變形,且中間部位有明顯提拉的痕跡;底坑內(nèi)有合成纖維吊裝帶;底坑內(nèi)未發(fā)現(xiàn)安裝人員作業(yè)安全帶。 底坑入口處有一銘牌標(biāo)識(shí)起吊高度為6m的環(huán)鏈電動(dòng)提升機(jī),其鏈條的一端被壓在損壞的轎廂下面,鏈條長(zhǎng)度明顯超過(guò)銘牌的標(biāo)識(shí)長(zhǎng)度;一層位置井道內(nèi)有斷裂的電纜線懸掛在導(dǎo)軌上。 事故電梯頂層層門(mén)入口處可見(jiàn)兩組合成纖維吊裝帶,合成纖維吊裝帶上的產(chǎn)品銘牌顯示,該吊裝帶的額定載荷為2T;頂層層門(mén)入口附近有一臺(tái)小型卷?yè)P(yáng)機(jī)。 事故電梯井道頂板井壁附近有2個(gè)預(yù)埋吊鉤,頂板中間的混凝土有明顯的破損痕跡,與原預(yù)埋吊鉤連接的2根板底鋼筋和混凝土保護(hù)層均已拉脫。 現(xiàn)場(chǎng)實(shí)測(cè)拉脫的2根板底鋼筋直徑為8mm, 間距約為137mm,搭接中心位置距井道內(nèi)側(cè)壁約420mm,搭接長(zhǎng)度約為700mm,混凝土保護(hù)層厚度約為3mm。中間吊鉤原本脫落在底坑的轎廂內(nèi),由公安機(jī)關(guān)作為重要物證保存。被整體拉脫的預(yù)埋吊鉤為直徑20mm的光圓鋼筋,總長(zhǎng)度約為470mm,根據(jù)吊鉤上的混凝土痕跡看出,吊鉤外露長(zhǎng)度約為100mm,錨入混凝土的長(zhǎng)度垂直段約為30 mm,平直段一邊約為170 mm。 三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況 : (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 2017年11月24日馬樹(shù)貴班組開(kāi)始安裝維也納國(guó)際酒店B區(qū)1#電梯,事故電梯由馬祥文、馬祥啟、馬亞南、張友孔四人安裝。其中馬祥文、馬祥啟有電梯安裝作業(yè)人員證,馬亞南、張友孔沒(méi)有電梯安裝作業(yè)人員證。馬亞南、張友孔由馬樹(shù)貴私人聯(lián)系,未告知富佳公司,11月24日來(lái)工地施工,上崗前未接受安全教育培訓(xùn)。馬樹(shù)貴因在其他電梯安裝工地掃尾驗(yàn)收,不在現(xiàn)場(chǎng),指定其父親馬祥文臨時(shí)負(fù)責(zé)工地施工質(zhì)量和安全。 根據(jù)調(diào)查,該電梯安裝工程采用無(wú)腳手架安裝方法。 2017年11月26日晚18:00左右,4名安裝工人在轎箱頂上搬運(yùn)電梯驅(qū)動(dòng)主機(jī)就位時(shí),井道頂板中間的預(yù)埋吊鉤整體拉脫,轎廂墜落,4名安裝工人隨轎廂一道墜落至底坑。馬樹(shù)貴母親徐佩菊在準(zhǔn)備好晚飯后,18:00左右到施工現(xiàn)場(chǎng)喊4人吃晚飯時(shí),發(fā)現(xiàn)發(fā)生事故。約18時(shí)20分左右,富佳公司明光辦事處負(fù)責(zé)人謝建平接到正元公司工程部經(jīng)理劉金豹的電話,說(shuō)電梯安裝工人出事故了。接到報(bào)告后,富佳公司迅速指派明光辦事處電梯維保員李明、陳正保等4人趕赴現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展施救,同時(shí)撥打120,110報(bào)警。 (二)事故應(yīng)急救援情況及現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況 2017年11月26日18時(shí)28分,明光市公安局110指揮中心接到報(bào)警,明城國(guó)際城市商業(yè)綜合體中的維也納國(guó)際酒店工地,發(fā)生電梯安裝施工墜落事故,有人被困。接警后,明光市公安局、消防大隊(duì)、中醫(yī)院等單位當(dāng)即前往施救。 在事故現(xiàn)場(chǎng),市消防大隊(duì)官兵使用切割和起吊設(shè)備,將在電梯井中的4名被困人員先后救出;市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員當(dāng)即對(duì)被救出人員實(shí)施搶救;市公安局立即清理現(xiàn)場(chǎng)圍觀的群眾,拉起警戒線保護(hù)現(xiàn)場(chǎng),并隨即控制電梯施工班組負(fù)責(zé)人馬樹(shù)貴和謝建平(富佳公司明光區(qū)域負(fù)責(zé)人)、林曉勇(富佳公司明光市明城國(guó)際城市商業(yè)綜合體電梯項(xiàng)目經(jīng)理)、楊偉成(富佳公司董事長(zhǎng)),對(duì)其連夜進(jìn)行審查,調(diào)查事故情況。4名受困人員終因傷勢(shì)過(guò)重死亡。富佳公司、正元公司按規(guī)定時(shí)限將事故情況上報(bào)明光市政府和相關(guān)部門(mén)。 事故發(fā)生后,省、市主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視,省長(zhǎng)李國(guó)英、副省長(zhǎng)李建中立即作出批示,要求妥處善后,迅速查明原因,嚴(yán)厲追責(zé)、問(wèn)責(zé);舉一反三,對(duì)全省類(lèi)似施工場(chǎng)地進(jìn)行全面檢查,采取有效措施,確保此悲劇不再重演。滁州市委書(shū)記、市長(zhǎng)張祥安也對(duì)事故處置提出要求。省、滁州市安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、住建等部門(mén)也派員連夜趕至明光進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)處置。 事故發(fā)生后,明光市委書(shū)記許光友、市分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)組織救援。出差在外地的明光市長(zhǎng)余成林對(duì)事故處置也提出了明確要求。 現(xiàn)場(chǎng)救援勘察工作結(jié)束后,明光市安監(jiān)、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、住建、消防等部門(mén)和企業(yè)相關(guān)人員立即對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行全面細(xì)致排查,清除隱患,確保不發(fā)生次生事故。 當(dāng)晚20時(shí)50分,明光市委書(shū)記許光友主持召開(kāi)緊急會(huì)議,聽(tīng)取各部門(mén)處置情況匯報(bào)及下一步工作意見(jiàn),就事故妥善處置和迅速開(kāi)展專項(xiàng)整治行動(dòng)提出要求,成立事故處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組,由市長(zhǎng)余成林任組長(zhǎng)、分管市長(zhǎng)任副組長(zhǎng),相關(guān)職能部門(mén)主要負(fù)責(zé)人為成員,下設(shè)綜合協(xié)調(diào)、事故調(diào)查、信訪維穩(wěn)、輿情報(bào)道、善后處理等五個(gè)工作組。此后,領(lǐng)導(dǎo)小組又先后多次召開(kāi)會(huì)議,對(duì)相關(guān)處置善后工作進(jìn)行再部署、再安排、再細(xì)化。 經(jīng)調(diào)查,事故應(yīng)急響應(yīng)符合要求,沒(méi)有遲報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)行為。 (三)直接經(jīng)濟(jì)損失及善后處理情況 在明光市副市長(zhǎng)葉方畢帶領(lǐng)下,明光市市場(chǎng)監(jiān)管局、住建局、公安局、安監(jiān)局、人社局、民政局等部門(mén)密切配合,當(dāng)天晚上與死者家屬取得聯(lián)系,并安排死者親屬入住賓館,組織人員一對(duì)一進(jìn)行對(duì)接、安撫,積極做好相關(guān)善后賠償?shù)仁乱恕?1月29日事故賠付等善后工作全部結(jié)束。事故直接經(jīng)濟(jì)損失約486萬(wàn)元。 四、事故原因和性質(zhì): (一)直接原因 該電梯安裝未執(zhí)行電梯制造廠家的安裝工藝,違規(guī)采用無(wú)腳手架安裝方法;安裝人員在進(jìn)入轎廂頂部搬運(yùn)電梯主機(jī)時(shí),由于電梯井道頂板預(yù)埋吊鉤前期未按規(guī)定進(jìn)行設(shè)計(jì),其預(yù)埋吊鉤錨入混凝土長(zhǎng)度不足,末端未做180度彎鉤;頂板板底鋼筋混凝土保護(hù)層厚度不足,且鋼筋搭接位置不符合設(shè)計(jì)文件要求,預(yù)埋吊鉤在受到持續(xù)重力作用下整體脫落,導(dǎo)致安裝人員隨電梯轎廂一起墜落死亡。 (二)間接原因: 1.富佳公司落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位,安全責(zé)任不明晰,安全管理混亂。電梯安裝前未對(duì)預(yù)埋吊鉤情況進(jìn)行確認(rèn),安全技術(shù)交底不到位;安裝人員未佩戴安全帶;安裝現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施未落實(shí)。 2.建工公司現(xiàn)場(chǎng)施工管理較為混亂。在設(shè)計(jì)單位未進(jìn)行設(shè)計(jì)的情況下預(yù)埋吊鉤,未按《混凝土結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)規(guī)范》預(yù)埋吊鉤,向正元公司發(fā)函明確現(xiàn)場(chǎng)具備安裝電梯、自動(dòng)扶梯條件,也未明確電梯井道頂板吊鉤使用范圍。 3.正元公司項(xiàng)目施工管理不到位。未與設(shè)計(jì)單位溝通進(jìn)行設(shè)計(jì)變更,即通知土建施工單位預(yù)埋吊鉤;電梯安裝前未與富佳公司就預(yù)埋吊鉤情況進(jìn)行確認(rèn)。 4.誠(chéng)信公司履行電梯井道土建施工質(zhì)量監(jiān)理責(zé)任不到位。對(duì)土建施工單位在設(shè)計(jì)單位未進(jìn)行設(shè)計(jì)的情況下預(yù)埋吊鉤,以及未按《混凝土結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)規(guī)范》預(yù)埋吊鉤的行為沒(méi)有執(zhí)行有效監(jiān)理。 5.西奧公司對(duì)電梯安裝單位富佳公司進(jìn)行安全指導(dǎo)和監(jiān)控未完全到位。 6.明光市市場(chǎng)監(jiān)管局履行特種設(shè)備安全監(jiān)管責(zé)任不到位。向富佳公司出具《特種設(shè)備施工告知接收單》后,履行相關(guān)監(jiān)管責(zé)任不到位。 7.明光市住建局履行建筑施工質(zhì)量、安全監(jiān)管職責(zé)不到位。對(duì)建工公司無(wú)設(shè)計(jì)圖預(yù)埋吊鉤的行為以及未按《混凝土結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)規(guī)范》預(yù)埋吊鉤的行為監(jiān)管不到位;對(duì)電梯安裝施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)監(jiān)督不到位。 8.明光市政府督促市職能部門(mén)依法履行電梯安裝施工安全監(jiān)管等相關(guān)職責(zé)不到位。 (三)事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,這是一起電梯安裝施工過(guò)程中較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議 : (一)建議依法追究刑事責(zé)任人員: 1.馬樹(shù)貴,富佳公司事故電梯安裝班組負(fù)責(zé)人。違規(guī)采用無(wú)腳手架的安裝方法進(jìn)行電梯安裝;私自安排未經(jīng)上崗前安全教育培訓(xùn)的馬亞南、張友孔從事電梯安裝;電梯安裝前未與正元公司就吊鉤預(yù)埋情況進(jìn)行確認(rèn),電梯安裝期間未實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)安全管理,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)國(guó)務(wù)院《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第90條的規(guī)定,建議由發(fā)證機(jī)關(guān)依法撤銷(xiāo)其《特種設(shè)備作業(yè)人員證》(電梯安裝作業(yè)T1證,證號(hào):342422199203127038,有效期至2018年5月7日)。依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第98條、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第90條的規(guī)定,建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。 2.馬祥文,馬樹(shù)貴指定的事故電梯安裝臨時(shí)負(fù)責(zé)人。違章指揮,違規(guī)采用無(wú)腳手架的安裝方法進(jìn)行電梯安裝;電梯安裝現(xiàn)場(chǎng)未采取安全防護(hù)措施;自己未佩戴安全帶,也未督促其他電梯安裝人員佩戴安全帶,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第98條、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第90條的規(guī)定,建議移送司法機(jī)關(guān)。鑒于其在事故中死亡,按《刑事訴訟法》等法律規(guī)定處理。 3.楊偉成,富佳公司董事長(zhǎng),法定代表人,全面負(fù)責(zé)公司管理工作。公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位,安全責(zé)任不明晰,安全管理混亂,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第98條的規(guī)定,建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。 4.張國(guó)平,建工公司二分公司施工員,原明光市明城國(guó)際城市商業(yè)綜合體B區(qū)施工負(fù)責(zé)人。擅自安排人員預(yù)埋吊鉤,未按《混凝土結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)規(guī)范》預(yù)埋吊鉤,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)建筑法》第74條的規(guī)定,建議移送司法機(jī)關(guān)。鑒于其已死亡,按《刑事訴訟法》等法律規(guī)定處理。 (二)建議給予行政處罰的單位和人員: 1.富佳公司,落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位,安全責(zé)任不明晰,安全管理混亂;違規(guī)采用無(wú)腳手架安裝方法安裝電梯;電梯安裝前未對(duì)吊鉤預(yù)埋情況進(jìn)行確認(rèn);安全技術(shù)交底不到位,施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施不到位,導(dǎo)致發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故,依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第90條的規(guī)定,建議對(duì)其處以45萬(wàn)元罰款。依據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第82條的規(guī)定,建議撤銷(xiāo)其《特種設(shè)備安裝改造維修許可證》,證號(hào):TS3334004-2020。 2.正元公司,未與設(shè)計(jì)單位溝通進(jìn)行設(shè)計(jì)變更,即通知土建施工單位預(yù)埋吊鉤,依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第55條的規(guī)定,建議對(duì)其處以25萬(wàn)元罰款。 3.王震川,富佳公司總經(jīng)理。公司安全管理混亂,組織電梯施工現(xiàn)場(chǎng)安全巡查不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第91條的規(guī)定,建議對(duì)其處以2016年年收入40%罰款。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第91條,建議富佳公司撤銷(xiāo)其總經(jīng)理職務(wù)。五年內(nèi)不得擔(dān)任生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人。 4.林曉勇,富佳公司明光項(xiàng)目部經(jīng)理,負(fù)責(zé)與正元公司溝通協(xié)調(diào)明光市明城國(guó)際城市商業(yè)綜合體電梯項(xiàng)目的安裝相關(guān)事宜,監(jiān)督安全等。履行電梯安裝施工項(xiàng)目安全管理職責(zé)不到位,未發(fā)現(xiàn)并督促消除電梯安裝違章作業(yè)的事故隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國(guó)家安全監(jiān)管總局令第15號(hào))第45條的規(guī)定,建議對(duì)其處以9000元罰款。 5.張建,富佳公司安全總監(jiān),負(fù)責(zé)公司安全培訓(xùn)與在建工程安全巡查。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除電梯安裝違章作業(yè)的事故隱患;對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國(guó)家安全監(jiān)管總局令第15號(hào))第45條的規(guī)定,建議對(duì)其處以9000元罰款。 6.王小明,富佳公司工程總監(jiān),負(fù)責(zé)公司項(xiàng)目建設(shè)和后期驗(yàn)收檢查。對(duì)公司項(xiàng)目建設(shè)監(jiān)督不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國(guó)家安全監(jiān)管總局令第15號(hào))第45條的規(guī)定,建議對(duì)其處以6000元罰款。 7.方慶斌,建工公司二分公司項(xiàng)目經(jīng)理,明光市明城國(guó)際城市商業(yè)綜合體B區(qū)項(xiàng)目經(jīng)理。對(duì)未設(shè)計(jì)以及未按《混凝土結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)規(guī)范》預(yù)埋吊鉤把關(guān)不力,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第58條的規(guī)定,建議停止執(zhí)業(yè)6個(gè)月。 8.徐從心,原建工公司二分公司經(jīng)理,現(xiàn)建工公司經(jīng)營(yíng)公司副經(jīng)理。建工公司二分公司現(xiàn)場(chǎng)施工過(guò)程和施工質(zhì)量管理較為混亂,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國(guó)家安全監(jiān)管總局令第15號(hào))第45條的規(guī)定,建議對(duì)其處以6000元罰款。 9.韓家利,誠(chéng)信公司監(jiān)理,明光市明城國(guó)際城市商業(yè)綜合體項(xiàng)目專業(yè)監(jiān)理。對(duì)土建施工單位在設(shè)計(jì)單位未進(jìn)行設(shè)計(jì)的情況下預(yù)埋吊鉤,以及未按施工規(guī)范預(yù)埋吊鉤的行為沒(méi)有執(zhí)行有效監(jiān)理,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第58條的規(guī)定,建議停止執(zhí)業(yè)5個(gè)月。 10.盧殿平,誠(chéng)信公司監(jiān)理 ,明光市明城國(guó)際城市商業(yè)綜合體項(xiàng)目總監(jiān)。履行項(xiàng)目總監(jiān)職責(zé)不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第58條的規(guī)定,建議停止執(zhí)業(yè)3個(gè)月。 11.劉金豹,正元公司工程部經(jīng)理,負(fù)責(zé)施工方面以及與政府相關(guān)部門(mén)聯(lián)絡(luò)。未與設(shè)計(jì)單位溝通進(jìn)行設(shè)計(jì)變更,即通知土建施工單位預(yù)埋吊鉤,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國(guó)家安全監(jiān)管總局令第15號(hào))第45條的規(guī)定,建議對(duì)其處以9000元罰款。 12.李家科,正元公司機(jī)電工程師,負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)水、機(jī)電施工協(xié)調(diào)。電梯安裝前未與富佳公司就預(yù)埋吊鉤情況進(jìn)行確認(rèn),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國(guó)家安全監(jiān)管總局令第15號(hào))第45條的規(guī)定,建議對(duì)其處以6000元罰款。 13.尤玉生,西奧公司安徽分公司合肥、滁州區(qū)域項(xiàng)目監(jiān)督。對(duì)電梯安裝單位技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)控不夠。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國(guó)家安全監(jiān)管總局令第15號(hào))第45條的規(guī)定,建議對(duì)其處以6000元罰款。 (三)建議給予政紀(jì)處理的人員 : 1.徐高峰,明光市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站站長(zhǎng),對(duì)明光市工程實(shí)體質(zhì)量和工程建設(shè)、勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位(工程質(zhì)量責(zé)任主體)和質(zhì)量檢測(cè)等單位的工程質(zhì)量行為實(shí)施監(jiān)督,對(duì)施工企業(yè)未按設(shè)計(jì)圖紙和技術(shù)質(zhì)量規(guī)范施工的行為監(jiān)管不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國(guó)家安全監(jiān)管總局令第11號(hào))第8條規(guī)定,建議給予政務(wù)記過(guò)處分。 2.王開(kāi)典,明光市建筑工程管理站站長(zhǎng),負(fù)責(zé)明光市建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作,對(duì)電梯安裝施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)監(jiān)督不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國(guó)家安全監(jiān)管總局令第11號(hào))第8條規(guī)定,建議給予政務(wù)警告處分。 3.許東桂,明光市住建局黨組成員、副主任科員,分管安全生產(chǎn)、工程質(zhì)量監(jiān)督等,對(duì)建筑工程管理站履行工程安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位的行為,及建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站履行監(jiān)管職責(zé)不到位的行為負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國(guó)家安全監(jiān)管總局令第11號(hào))第8條規(guī)定,建議給予政務(wù)警告處分。 4.彭寶奇,明光市住建局黨組書(shū)記、局長(zhǎng),負(fù)責(zé)住建局全面工作,對(duì)建筑工程管理站履行工程安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位的行為,及建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站履行監(jiān)管職責(zé)不到位的行為負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國(guó)家安全監(jiān)管總局令第11號(hào))第8條規(guī)定,建議給予政務(wù)警告處分。 5.劉忠法,明光市市場(chǎng)監(jiān)管局特種設(shè)備監(jiān)管股股長(zhǎng),負(fù)責(zé)明光市特種設(shè)備安全監(jiān)察、監(jiān)督工作,履行電梯安裝安全監(jiān)管職責(zé)不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國(guó)家安全監(jiān)管總局令第11號(hào))第8條規(guī)定,建議給予政務(wù)警告處分。 6.司禮安,明光市市場(chǎng)監(jiān)管局黨組成員、副局長(zhǎng)、主任科員、黨組成員,分管特種設(shè)備安全監(jiān)管工作,對(duì)特種設(shè)備安全監(jiān)察股履行電梯安裝安全監(jiān)管職責(zé)不到位負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國(guó)家安全監(jiān)管總局令第11號(hào))第8條規(guī)定,建議給予政務(wù)警告處分。 7.許叢峰,明光市市場(chǎng)監(jiān)管局黨組書(shū)記、局長(zhǎng),對(duì)特種設(shè)備安全監(jiān)察股履行電梯安裝安全監(jiān)管職責(zé)不到位負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國(guó)家安全監(jiān)管總局令第11號(hào))第8條規(guī)定,建議給予政務(wù)警告處分。 (四)建議給予批評(píng)教育的人員: 1.邰和,明光市人民政府副市長(zhǎng),分管安全生產(chǎn)、市場(chǎng)監(jiān)管。督促市相關(guān)職能部門(mén)履行電梯安裝施工安全監(jiān)管職責(zé)不到位,負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議進(jìn)行批評(píng)教育,責(zé)令其在民主生活會(huì)上作出深刻檢查。 2.葉方畢,明光市人民政府副市長(zhǎng),分管城市建設(shè)、住建等工作。督促市相關(guān)職能部門(mén)履行建設(shè)工程質(zhì)量和安全監(jiān)管職責(zé)不到位,負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議進(jìn)行批評(píng)教育,責(zé)令其在民主生活會(huì)上作出深刻檢查。 (五)建議進(jìn)行約談的單位: 1.建議省質(zhì)監(jiān)局約談西奧公司主要負(fù)責(zé)人。 2.建議省國(guó)資委約談建工公司主要負(fù)責(zé)人。 3.建議滁州市住建局約談?wù)\信公司主要負(fù)責(zé)人。 (六)其他相關(guān)單位處理意見(jiàn): 明光市市場(chǎng)監(jiān)管局未按照法律規(guī)定對(duì)正元廣場(chǎng)電梯安裝安全進(jìn)行監(jiān)督檢查,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)違反電梯安裝安全技術(shù)規(guī)范要求問(wèn)題并采取必要措施,致使事故發(fā)生。明光市住建局未按照法律規(guī)定對(duì)正元廣場(chǎng)B區(qū)項(xiàng)目建筑工程質(zhì)量和生產(chǎn)安全進(jìn)行監(jiān)督檢查,造成正元廣場(chǎng)B區(qū)1#電梯井道頂板預(yù)埋吊鉤工程質(zhì)量不符合國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),存在安全隱患,且對(duì)電梯安裝企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位,致使事故發(fā)生。該兩個(gè)單位負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。明光市人民政府,督促市相關(guān)職能部門(mén)履行電梯安裝安全和建筑工程質(zhì)量監(jiān)督檢查不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 1.責(zé)成明光市市場(chǎng)監(jiān)管局、明光市住建局向明光市政府作出深刻書(shū)面檢查。 2.責(zé)成明光市人民政府對(duì)轄區(qū)內(nèi)建筑市場(chǎng)進(jìn)行專項(xiàng)整頓。 以上涉及追究刑事責(zé)任的處理建議,由明光市公安局依法實(shí)施;涉及有關(guān)責(zé)任人員政紀(jì)處分的處理建議,由滁州市紀(jì)委監(jiān)委按照干部管理權(quán)限落實(shí)處分決定,并將處理結(jié)果報(bào)省紀(jì)委監(jiān)委、省質(zhì)監(jiān)局備案;涉及對(duì)單位和個(gè)人罰款的行政處罰,由明光市市場(chǎng)監(jiān)管局、住建局、安監(jiān)局分別依法實(shí)施,并將實(shí)施情況報(bào)送省質(zhì)監(jiān)局;吊銷(xiāo)、暫停執(zhí)業(yè)資格、撤銷(xiāo)許可的行政處罰由發(fā)證單位依法實(shí)施。 六、事故防范和整改措施: (一)相關(guān)企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)主體責(zé)任,防患于未然。 富佳公司要健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制及安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程和事故應(yīng)急救援預(yù)案,加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn),開(kāi)展安全檢查、巡查,監(jiān)督、教育作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位規(guī)章制度和操作規(guī)程,按照規(guī)定佩戴安全防護(hù)用品,加強(qiáng)安全隱患排查治理。正元公司要對(duì)各專業(yè)分包項(xiàng)目單位進(jìn)行統(tǒng)一管理和定期檢查,發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題及時(shí)督促整改。建工公司要加強(qiáng)建筑施工合同、質(zhì)量、安全管理,嚴(yán)格按照規(guī)范及設(shè)計(jì)圖紙施工。誠(chéng)信公司要強(qiáng)化項(xiàng)目質(zhì)量安全監(jiān)理工作,增強(qiáng)監(jiān)理工作人員的責(zé)任心,發(fā)現(xiàn)違規(guī)施工和違章作業(yè),要責(zé)令施工單位落實(shí)整改。西奧公司要強(qiáng)化對(duì)電梯安裝單位安全指導(dǎo)和監(jiān)控。電梯安裝單位要嚴(yán)格按照電梯制造廠家提供的施工方案施工,落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施。 (二)屬地政府嚴(yán)格履行領(lǐng)導(dǎo)職責(zé),健全長(zhǎng)效機(jī)制。 明光市人民政府要堅(jiān)持“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的原則,嚴(yán)格落實(shí)屬地領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,指導(dǎo)和督促安監(jiān)、住建、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)認(rèn)真履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管和行業(yè)部門(mén)監(jiān)管責(zé)任,加強(qiáng)對(duì)電梯安裝、在建工程工地的安全監(jiān)管,大力排查治理施工安全事故隱患,堅(jiān)決遏制和有效防范各類(lèi)生產(chǎn)安全事故發(fā)生。 (三)相關(guān)部門(mén)嚴(yán)格落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任,確保監(jiān)管到位。 明光市住建、市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)要強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控“六項(xiàng)機(jī)制”建設(shè),加強(qiáng)對(duì)電梯安裝施工的監(jiān)管,組織開(kāi)展電梯安裝施工現(xiàn)場(chǎng)隱患排查治理專項(xiàng)行動(dòng),督促電梯安裝施工企業(yè)落實(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全防護(hù)措施,確保電梯施工安全。明光市相關(guān)監(jiān)管部門(mén)要按照“零容忍、全覆蓋、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的工作要求,堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向,強(qiáng)化責(zé)任落實(shí),組織開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查工作,對(duì)違法違規(guī)行為依法嚴(yán)懲,形成依法嚴(yán)格監(jiān)管執(zhí)法的高壓態(tài)勢(shì)。 (四)扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。 富佳公司、建工公司、誠(chéng)信公司要牢固樹(shù)立生命至上、安全第一的思想,落實(shí)企業(yè)安全教育培訓(xùn)責(zé)任,對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)和作業(yè)技能教育和培訓(xùn),保證作業(yè)人員熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程,預(yù)防事故發(fā)生。 |